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受検者氏名 ※必須
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学校名 ※必須
小学校
学年 ※必須
小学5年小学6年
性別 ※必須
男性女性
生年月日 ※必須
西暦年月日
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〒 Japan---長崎県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・建物名・部屋番号
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ご自宅
携帯 (例)090-□□□□-◇◇◇◇
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東中合格セミナー ※必須
参加不参加
東中合格セミナーの参加人数
名
ふり返り授業 ※必須
ふり返り授業 返却面談 希望教場 ※必須
本校(竹の久保町13-20)長崎駅前校(中町5-25)住吉校(花丘町17-18)
授業無料体験 ※必須
参加検討中不参加
返却面談 ※第一希望と希望教場は必須
以下の期間にテスト返却面談を実施します。 【小6】11/4(土)~11/25(土) 【小5】12/1(金)~12/16(土) ご都合の良い日時(※14時以降・日曜日を除く)をご入力ください。 面談は30分ほどになります。
※ご希望どおりの日時にご案内できない場合があります。あらかじめご了承いただくとともに、 なるべく複数の希望を入力いただきますよう、あわせてお願い致します。
第一希望日 月日 時 ~ 時
第二希望日 月日 時 ~ 時
第三希望日 月日 時 ~ 時
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東中プレ模試をどのようにしてお知りになりましたか?(複数回答可)
1.知り合いの紹介2.チラシ3.ダイレクトメール4.ホームページ5.SNS6.電車広告7.塾前掲示・看板8.その他
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