東中プレ模試申込(一般生) ｜長崎市の幼児教室・予備校・学習塾の桑原塾

受検者氏名 ※必須	姓　名（漢字）
姓　名（フリガナ）
学校名 ※必須	小学校
学年 ※必須
性別 ※必須	男性女性
生年月日 ※必須	西暦年月日
住所 ※必須	〒 Japan　市区町村番地・建物名・部屋番号
電話番号 ※必須	ご自宅　携帯　　（例）090-□□□□-◇◇◇◇
メールアドレス ※必須
東中合格セミナー ※必須	参加不参加
東中合格セミナーの参加人数	名
ふり返り授業 ※必須	参加不参加
ふり返り授業返却面談希望教場 ※必須	本校（竹の久保町13-20）長崎駅前校（中町5-25）住吉校（花丘町17-18）
授業無料体験 ※必須	参加検討中不参加
返却面談 ※第一希望と希望教場は必須	7月1日（土）～7月19日（水）に、テスト返却面談を実施します。ご都合の良い日時（※14時以降・日曜日を除く）をご入力ください。面談は30分ほどになります。 ※ご希望どおりの日時にご案内できない場合があります。あらかじめご了承いただくとともに、　なるべく複数の希望を入力いただきますよう、あわせてお願い致します。第一希望日　7月日　　時～時第二希望日　7月日　　時～時第三希望日　7月日　　時～時
アンケートへのご協力をお願い致します。	東中プレ模試をどのようにしてお知りになりましたか?(複数回答可) 1.知り合いの紹介2.チラシ3.ダイレクトメール4.ホームページ5.facebook6.電車広告7.塾前掲示・看板8.その他【「1.知り合いの紹介」をお選びの方】紹介者名：【「8.その他」をお選びの方】その他：
現在、東中入試対策はされていますか？はいいいえ【はいをお選びの方】対策の内容
東中受検や学習について、知りたいこと、気になっていること等あればご入力ください。

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